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Artículo: Ocupación y alteraciones neuroconductuales tras daño cerebral adquirido (Sanchez Cabeza. A.)

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OCUPACIÓN Y ALTERACIONES NEUROCONDUCTUALES
TRAS DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDOimage19
Ángel Sánchez Cabeza*
Terapeuta ocupacional.Unidad de daño cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid. España.
Mail de contacto:
ascto2003@yahoo.es

Palabras clave: Terapia Ocupacional, salud mental, actividades de la vida diaria, alteraciones neuroconductuales, daño cerebral adquirido.
 
Key-words: Occupational therapy, mental health, activities of daily living, neurobehavioral disorders, acquired brain damage.
 
Resumen

La mayoría de las personas que han sufrido daño cerebral adquirido regresan a su entorno social. Algunos presentan diversos grados de discapacidad que limitan su capacidad para desempeñar los niveles de funcionalidad y estilos de vida previos a la lesión. La investigación destaca que son estas dificultades psicosociales y conductuales las que limitan en mayor medida que los déficits físicos la reinserción social de estos pacientes.
También hay evidencia de que el nivel de aislamiento social aumenta después de las primeras fases del proceso de rehabilitación posiblemente debido a una marcada disminución de los contactos sociales (amistades) y a un mayor grado de dependencia por parte de los miembros de la familia.
 
La Terapia Ocupacional tradicionalmente presenta como núcleo para la práctica profesional en el ámbito de la salud mental el uso y aplicación de la ocupación (actividad propositiva), cuando los pacientes puedan presentar este tipo de déficits, como son entre otros: baja tolerancia al estrés, dificultad para la utilización del feedback para modificar su comportamiento, falta de conciencia sobre sus habilidades y destrezas, depresión, ansiedad, agresividad, etc.
 
Para que sea posible una adecuada integración social, estos pacientes requieren de diversos servicios asistenciales que incluyan, desde el asesoramiento personal, la adaptación supervisada, centros de día, centros ocupacionales y prelaborales, y centros de ocio, los cuales podrían ser utilizados durante años o puntualmente en períodos de crisis del paciente.
 

OCCUPATION AND NEUROBEHAVIORAL DISORDERS FOLLOWING ACQUIRED BRAIN DAMAGE.
 
Abstract:
 
The majority of people with acquired brain damage return to live in the community. Many will have some degree of disability that limits their ability to resume preinjury levels of function and life roles. Research suggests that psychosocial and behavioral difficulties limit role resumption and community integration more than do physical deficits. Individuals who incur an acquired brain damage have been found to experience higher levels of roles change over the course of recovery. There is also evidence that level of isolation increases after the early phase of recovery, possibly because interactions with friends markedly decrease and patients become increasingly dependent on primary family members.
 
Occupational therapy has historically claimed the use and application of occupation (purposeful activity) as means as the core of professional practice in mental health when patients could experience a lower tolerance for stress, have difficulty using feedback from others to modify their behavior, lack of awareness in their skills and abilities, depression, anxiety, aggressiveveness,…
 
For community integration to succee, many people with adquired brain damage will require access to a variety of services and settings, including case management, accommodation, outpatients rehabilitation centers, and vocational and recreational services. Some services may need to continue for many years or be restarted during a crisis.
 
INTRODUCCIÓN
 
Históricamente, el uso de la actividad propositiva con fines terapéuticos, se remonta hasta la antigua China donde la falta de salud era considerada como resultado de la inactividad orgánica; el descubrimiento de textos en la cultura Griega donde se relacionaba la realización de determinadas actividades como la música, lectura...etc con el mantenimiento de la salud aporta otro ejemplo para el nexo entre salud y ocupación. Galeno (129-199 d.C) defendía el tratamiento mediante la ocupación, señalando que "el empleo es la mejor medicina natural y es esencial para la felicidad humana".
 
Desde sus orígenes a finales del siglo XIX y principios del XX la basé filosófica sobre la que se desarrolló la Terapia Ocupacional estaba centrada en la creencia del correcto equilibrio entre las diferentes actividades de la vida de un sujeto (actividad laboral, descanso, actividades de relación-sociales y el sueño) y cuya alteración produciría trastornos en su salud, de ahí, que inicialmente se haya considerado como técnica fundamental de la terapia ocupacional la aplicación terapéutica de la actividad propositiva (1).
 
Posteriormente, la contribución al establecimiento de las bases teóricas de la terapia ocupacional en Salud Mental, por parte de diferentes autores evidenciaron con sus diferentes trabajos que la ocupación contribuía al mantenimiento de la calidad de vida de los sujetos enfermos y permitían establecer lo que posteriormente sería la rehabilitación del paciente a través de la ocupación.
 
La demanda de los servicios de atención y rehabilitación producida tras la primera Guerra Mundial permitió que el ámbito de actuación profesional de la terapia ocupacional se ampliara a los pacientes que presentaban déficits físicos y fue consolidándose en aquellos dispositivos asistenciales relacionados con la Salud Mental (psiquiátricos, residencias, etc.).
 
En España, desde finales del siglo XIX y aun sin definir la profesión de terapia ocupacional son los hospitales de los hermanos de San Juan de Dios y posteriormente las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús las que establecen dentro de los programas de intervención con sus pacientes las ocupaciones como parte fundamental del tratamiento del enfermo mental (2).
 
Desde estos antecedentes históricos hasta la actualidad han tenido lugar diversos sucesos de gran importancia como por ejemplo, la Reforma Psiquiátrica o la Ley de Reforma Universitaria que establecía como título universitario de grado medio los estudios de terapia ocupacional. En este sentido el término ocupación ha adquirido un significado concreto en el ámbito de la rehabilitación del paciente que presenta alteraciones neuroconductuales. Dicho término, cubre una amplia variedad de significados que circunscrita al ámbito de la rehabilitación de pacientes con daño cerebral adquirido destaca el uso de la actividad "propositiva", es decir, la actividad significativa (relevante y en relación con el rol del individuo) y dirigida (guiada por un terapeuta) para producir una respuesta concreta del paciente dentro de los objetivos del tratamiento establecidos (proceso de rehabilitación/ adaptación), teniendo en cuenta el contexto y características del sujeto.
 
Por otra parte el concepto de ocupación, teniendo en cuenta la perspectiva biopsicosocial para el abordaje de estos problemas, podría definirse como todo comportamiento motivado intrínsicamente, consciente de ser efectivo en el ambiente, encaminado a satisfacer roles individuales formados por el entorno cultural y aprendidos a través del proceso de socialización (3).
 
CARACTERÍSTICAS NEUROCONDUCTUALES DEL PACIENTE CON DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
 
Resulta difícil establecer un patrón general de afectación después de un DCA, puesto que las alteraciones encontradas dependen de diversos factores, entre los que cabe destacar la severidad inicial del traumatismo, el tipo y la localización de las lesiones sufridas y la presencia de complicaciones en la fase aguda, sin olvidar otros factores como la edad, la personalidad, y las capacidades cognitivas previas al accidente (4),(5).
 
Entre los principales déficit caben destacar las alteraciones sensitivomotoras (alteraciones del tono muscular, coordinación y control motor, disminución de la sensibilidad superficial y/o profunda), los problemas del lenguaje y la comunicación (distintas formas de afasia, disartria, dificultades en la fluidez verbal y en las habilidades relacionadas con la pragmática comunicativa); y los trastornos neuropsicológicos (cognitivos, y conductuales). Este tipo de pacientes presenta diferentes porcentajes , según los diversos estudios en relación con la presencia de déficit neuroconductuales, así en aquellos considerados de mayor gravedad se estima que entre un 5% y un 10% presentan dichos déficit, mientras que en pacientes cuya lesión es considerada leve o moderada este porcentaje se establece entre el 28% y el 86% (6).
 
Con independencia de los porcentajes que nos ofrecen diferentes estudios, se observa que la prevalencia de estos trastornos es elevada y su importancia clínica y social viene determinada por la interacción de varios factores como son: el conocimiento de que este tipo de déficit puede persistir e incluso empeorar con el paso del tiempo; la sobrecarga familiar que conllevan normalmente superior a la provocada por los déficits físicos y/o cognitivos que trae como consecuencia la alteración del equilibrio emocional de la unidad familiar; y la evidencia desde un punto de vista social que supone su presencia como la principal dificultad para lograr una reintegración socio-laboral adecuada (7).
 
El paciente con daño cerebral adquirido presenta una serie de características que pueden asociarse a la presencia de déficit neuroconductuales , entre los más frecuentes y relevantes se encuentran los déficits neuropsicológicos, destacando por su importancia las alteraciones en las denominadas funciones ejecutivas del paciente (8). Normalmente asociados a lesiones en los lóbulos frontales, estas funciones esenciales para la realización de conductas eficaces, creativas y aceptadas socialmente se ven afectadas (9) y son la principal causa de los trastornos emocionales, sociales y laborales de los afectados por daño cerebral grave (10). Destaca la falta de conciencia sobre las limitaciones, que implica la dificultad del paciente para conocer y comprender que presenta alteraciones secundarias a la lesión, lo que se traduce en dificultades para manejar sus déficit, conocer las limitaciones funcionales asociadas a ellos y la dificultad para planificar la vida con objetivos realistas que tengan en cuenta las características anteriores. De igual forma implica una mayor dificultad para establecer programas de tratamiento con éxito (11). En numerosas ocasiones se produce una relación entre la falta de conciencia sobre las limitaciones y los mecanismos psicológicos de defensa de negación de los déficits por parte del paciente lo cual requerirá de un adecuado diagnóstico diferencial. Normalmente a lo largo de la evolución de la lesión se produce una progresiva mayor conciencia de los déficits por parte del paciente, circunstancia que puede verse acompañada por un aumento del malestar psicológico y por la aparición de trastornos adaptativos con síntomas emocionales variados (12)
 
Existen múltiples y muy variadas evaluaciones que intentan cuantificar este tipo de alteraciones, pero en general cualquier evaluación, teniendo en cuenta los déficits neuropsicológicos anteriormente comentados, para este tipo de déficit en esta población necesita tener en cuenta tres aspectos: la conciencia del paciente sobre sus dificultades, el nivel y severidad de la lesión y la personalidad previa del paciente.
 
Aunque la experiencia clínica debería sugerir que la alteración para apreciar los problemas puede proteger contra los trastornos del humor asociados con sentido de pérdida; los problemas conductuales y del humor se asocian con sentimientos de frustración al verse el sujeto incapaz de retomar sus roles previos a la lesión. Es importante también considerar las características previas a la lesión centrándonos en el estudio de dos áreas: la presencia de signos positivos de la personalidad que podrían conllevar resultados psicosociales y la ausencia de tales rasgos que podría ser reflejada en la dificultad premorbida para las relaciones psicosociales previas del paciente.
 
En general los pacientes que presentan mayor severidad tienen clínicamente un predominio de los efectos fisiopatológicos directos de las lesiones cerebrales en su conducta, mientras que en los pacientes cuya gravedad es leve o moderada, los antecedentes personales (personalidad premórbida), la repercusión emocional de su nueva situación y los factores ambientales (apoyo social y familiar, situación económica y laboral ) tendrían un carácter de mayor determinación.
 
Déficit neuroconductuales más frecuentes
 
A continuación se presentan de manera resumida aquellos déficits más frecuentes en relación con este tipo de pacientes, detallando las características más relevantes desde un punto de vista funcional (Tabla 1). Así las alteraciones emocionales, con características reactivas de trastornos del humor, tales como la depresión y la ansiedad, están presentes junto con trastornos específicos de la ansiedad, como el desorden por estrés postraumático. Existe un mayor riesgo para el abuso de sustancias y los estados de irritabilidad, así como la presencia de disfunciones sexuales y de las relaciones de pareja. También es necesario destacar que los sujetos que sufren lesiones neurológicas no necesariamente desarrollarán una enfermedad mental, pero existe un riesgo elevado de que suceda, de hecho, tal condición podría estar latente y expresarse en un contexto donde existan factores estresantes adicionales o carencia de factores de protección ante estos (13).
 
Tabla 1. Clasificación de los trastornos psiquiátricos postraumáticos (DSM IV)(14).
 
· Delirium
· Demencia debida a traumatismo craneal
· Trastorno amnésico debido a traumatismo craneal
· Trastorno cognoscitivo no especificado
· Trastorno postconmocional ( en especial en TCE de menor gravedad)
· Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal
· Trastorno psicótico debido a traumatismo craneal
· Trastornos del estado de ánimo debidos a traumatismo craneal:

· Trastornos depresivos
· Trastornos bipolares
· Trastornos de ansiedad debidos a traumatismo craneal:
· Con ansiedad generalizada
· Con crisis de angustia
· Con síntomas fóbicos
· Con síntoma obsesivo
· Trastorno por estrés postraumático (en especial en TCE de menor gravedad)
· Trastornos somatomorfos y disociativos
· Trastornos sexuales
· Trastornos de la conducta alimentaria
· Trastornos del sueño
· Trastornos adaptativos

 
Depresión y ansiedad
 
Los trastornos del humor más frecuentemente diagnosticados tras daño cerebral adquirido son la depresión y los trastornos de ansiedad, con una proporción considerable de individuos que presentan ambos o más trastornos (15).



La depresión presenta en este tipo de pacientes dificultades tanto para su evaluación como para su diagnóstico cuando coexisten la presencia de síntomas depresivos tales como irritabilidad, frustración, fatiga, dificultad para concentrarse y apatía, ya que podrían ser resultado directo de la lesión cerebral más que un cuadro depresivo. Sin embargo, parecen existir determinados patrones de depresión en el daño cerebral adquirido; por ejemplo, cuando un paciente sobrevive a este tipo de lesión y llega a ser consciente de sus alteraciones y la implicación que estas conllevan para su vida diaria tanto personal como en relación con sus roles sociales podría sufrir mayor cantidad de alteraciones emocionales.


En relación con la ansiedad existen evidencias de que es común tras lesiones cerebrales, sin embargo estos déficit podrían ser subestimados debido a las dificultades para la identificación de los síntomas en el contexto de la situación del paciente (16).
La ansiedad podría estar asociada con el proceso de adaptación a la lesión cerebral y podría, por ejemplo, estar centrada en sentimientos de pérdida de control e inseguridad sobre el futuro y los roles sociales.

Irritabilidad y agresividad
 
La irritabilidad no es un fenómeno clínico unitario y podría tener más de una causa subyacente: el producto del daño orgánico, anormales descargas eléctricas corticales, o una respuesta emocional a las discapacidades residuales y/o patrones conductuales aprendidos para la expresión de necesidades (17) (18).
 
Desde un punto de vista funcional, la agresividad e irritabilidad limitan en gran medida la interacción del sujeto con su entorno, ya sea social, laboral o familiar, siendo uno de los síntomas más disruptivos y que mayor complejidad acarrean para el manejo del paciente por parte de la familia, junto con la desinhibición de la conducta del sujeto.
 
Dificultades en las relaciones personales
 
Las repercusiones a este nivel son variadas y suelen coincidir en la sobrecarga del cuidador principal del paciente, ya que la variedad de déficit que presenta el sujeto hacen de su atención un manejo complicado que supone un sobre esfuerzo para la persona responsable de su cuidado. Esta situación sumada al estrés que genera el desconocimiento por parte del cuidador de la justificación o entendimiento de determinadas conductas realizadas por el paciente hacen que sea básica su atención.
 
La familia frecuentemente tiene un papel fundamental en el apoyo del paciente y suele ser un objetivo del tratamiento la mejora del funcionamiento familiar. La proporción de bienestar de los miembros de la familia es un fin valioso en si mismo y es razonable suponer que tendrá efectos positivos para el paciente. De tal forma que el apoyo familiar jugará un papel fundamental en todas las fases del tratamiento.
 
Sexualidad

La calidad y frecuencia de las relaciones sexuales se encuentran alteradas reflejando un significativo número de problemas en sus relaciones sexuales relacionadas con la reducción de oportunidades y la frecuencia de poder mantener relaciones sexuales, disminución para poder dar satisfacción a su pareja, así como de la capacidad de disfrute durante la actividad sexual. También se producen cambios en la capacidad para excitarse y alcanzar orgasmos y pérdida de control para mantener una relación sexual durante el tiempo deseado (19).

LA OCUPACIÓN COMO MODELO DE  INTERVENCIÓN BIOPSICOSOCIAL
 
Los factores relacionados con los déficit neuroconductuales tras daño cerebral adquirido mencionados como: factores previos al accidente, como la personalidad premórbida y los antecedentes neuropsiquiátricos personales y familiares; la situación psicosocial, económica y laboral en el momento del accidente; el tipo, localización y gravedad del daño cerebral; las reacciones psicológicas del paciente ante las secuelas y el impacto de estas secuelas en la actividad laboral y en las relaciones sociales y familiares de los afectados justifican que la opción más adecuada para la comprensión de estos déficit sea un abordaje integrado basado en modelos de práctica biopsicosociales que estudien la interacción entre los niveles, biológico (lesión), psicológico (reacción ante los déficit) y social (modificaciones sufridas en sus actividades de la vida diaria y como influyen el contexto en la manifestación clínica de este tipo de déficit).
 
El término biopsicosocial es muy amplio y es utilizado para destacar la necesidad cuando trabajamos con pacientes que han sufrido daño cerebral adquirido, de comprender la compleja interacción de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales que pueden influir en la conducta y el comportamiento de este tipo de pacientes.
 
En relación con la rehabilitación psicosocial existen diferentes vertientes de tratamiento entre las que podemos destacar aquellas que tienen como objetivo principal paliar los déficit cognitivos, facilitar la adquisición de habilidades para el afrontamiento de los síntomas, fomentar la puesta en práctica de habilidades sociales y de comunicación, y en general la adaptación del individuo a los diferentes síntomas que presenta en un determinado momento del proceso rehabilitador. Por otra parte no podemos olvidar aquellas medidas individuales y sociales que permitan a cualquier persona afectada por este tipo de alteraciones un buen ajuste social; es decir, aquellos abordajes que utilizan un enfoque centrado en el proceso por lo que se debe asegurar el apropiado acceso a los servicios y recursos necesarios, proporcionar un apoyo constante y formal, garantizando la continuidad de los cuidados y fomentando otras medidas destinadas a la mejora del medio social y asistencial del paciente.
 
Desde un punto de vista funcional en el entorno próximo del paciente existen problemas relacionados con la motivación, sentimientos de afectación y comportamientos psicológicos de defensa, dificultades para el mantenimiento de los roles personales (como padre, hermano, esposo,…) y sociales (profesional, educación,…), desorganización de los hábitos y comportamientos culturalmente determinados e imposibilidad para satisfacer las exigencias sociales que permiten una posición valorada y útil dentro del conjunto de la sociedad.
 
La elección e iniciativa de un comportamiento conlleva voluntad o capacidad de decisión por parte del sujeto, la cual en numerosas ocasiones se encuentra alterada en el paciente que ha sufrido daño cerebral. Así el conjunto de creencias que tenemos de nosotros mismos generadas y modificadas a través de la experiencia y estimuladas por nuestro conocimiento se verían de igual manera afectadas.
 
En función del grado de conciencia que el sujeto presente sobre sus limitaciones variarán las convicciones personales en relación con el conjunto de creencias y expectativas que la persona tenga para mostrar una conducta eficaz en el ambiente donde lleve a cabo las actividades cotidianas. De tal forma que el sujeto tendrá una percepción de si es él mismo el que controla la situación o es el entorno el que posee mayor protagonismo; o valorará si tiene la convicción de poseer el rango suficiente de habilidades así como la capacidad de anticipación de la puesta en práctica de las mismas en relación con el éxito o fracaso de su conducta.
 
Los valores del paciente implican un compromiso para actuar de manera socialmente aceptada que nos permite experimentar un sentido de pertenencia a un grupo y que con la presencia de alteraciones conductuales se ve en gran medida mermado, por lo que el sentido e importancia que le damos a las ocupaciones que determinan el grado de satisfacción al realizarlas diferirá de la situación previa.
 
Con relación a los hábitos previos del paciente en la realización de sus actividades de la vida diaria, las elecciones hechas en base a los valores, intereses y creencias del sujeto se ven modificadas por su nueva situación de discapacidad. La modificación del rol personal varía tanto en las obligaciones que conlleva como en las expectativas del cumplimiento del mismo por parte del entorno próximo al paciente.
 
Como objetivo de la terapia ocupacional para el tratamiento de este tipo de pacientes se encuentran entre otros y teniendo en cuenta las características clínicas mencionadas de esta población utilizar la ocupación para poder obtener mejoras funcionales y el mantenimiento de roles ocupacionales significativos con el fin general de mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.
 
La ocupación y el contexto donde sea llevada a cabo deben proporcionar oportunidades para desarrollar comportamientos eficaces y competentes, desarrollar destrezas que apoyen el desempeño de los roles deseados, facilitar la aplicación de estrategias que aseguren la socialización en relación con los requerimientos del grupo cultural y apoyen las rutinas satisfactorias para un correcto desempeño de las actividades de la vida diaria.
 
Todos los cambios mencionados anteriormente junto con la presencia de déficit neuropsicológicos y físicos hacen que la situación del paciente sea muy compleja requiriendo del análisis de la misma a través de una orientación holística que contemple tanto las facetas físicas-estructurales, cognitivas-conductuales como sociales y del entorno del paciente. De tal forma que la intervención no sólo se centrará en el paciente sino que será necesaria una adecuada comprensión del contexto donde la persona se desenvuelve y que en numerosas ocasiones será el principal objetivo intentando proporcionar espacios para la exploración, competencia y el logro.
 
RECURSOS ASISTENCIALES
 
La rehabilitación no es un proceso que se detiene o termine en el hospital. Es algo que normalmente ocurre en la comunidad y que afecta a diferentes áreas (20). El cambio para la rehabilitación debería basarse en la aplicación de conocimientos por parte de los profesionales de los aspectos psicológicos de los déficit, el funcionamiento tras la lesión cerebral en el entorno en el que el paciente elige participar y llevar a cabo su vida, y como la participación terapéutica puede contribuir a dicho proceso. La ampliación de la red asistencial, a su vez, podría conllevar una reducción en los déficit conductuales junto con el aumento del apoyo social, así como, mejoras en las relaciones sociales y cambios vocacionales significativos.
 
Los recursos asistenciales existentes para este tipo de pacientes son variados e intentan adaptarse al momento de evolución y características que presente el sujeto dentro de su proceso rehabilitador. Así desde los servicios de urgencia cuando su situación es crítica, pasando por el hospital, unidad de cuidados intensivos, paciente ingresado en planta y servicios de rehabilitación en la fase aguda del daño cerebral, para posteriormente ser atendido en una fase postaguda a nivel ambulatorio (unidades de rehabilitación monográficas) y finalmente en el período en el que la situación clínica del sujeto se estabiliza es derivado a servicios de apoyo comunitario como pueden ser, asociaciones de familiares afectos, centros de rehabilitación laboral, servicios de ayuda a domicilio, pisos protegidos, residencias, centros de día, empleo protegido,…etc. De toda esta secuencia de recursos definiremos por su relación con los déficit neuroconductuales y la fase clínica de estabilización, así como la repercusión en relación a la integración social de estos pacientes, los objetivos planteados desde el punto de vista de la actividad propositiva con fines terapéuticos desarrollada en el recurso asistencial del centro de día.
 
Terapéutica del centro de día
 
El centro de día como recurso asistencial tiene como función principal la atención del paciente que presentando una serie de signos clínicos estabilizados es susceptible de programas de rehabilitación basados fundamentalmente en una visión biopsicosocial con el fin de maximizar su independencia funcional así como contribuir al mantenimiento de los logros obtenidos desde el momento inicial del proceso de rehabilitación.
 
El papel de la ocupación como elemento básico del centro de día, es fundamental en el desarrollo de la persona que está viviendo una "nueva situación", tras el daño cerebral, en la medida en que es una forma posible de expresión, que dota al sujeto de habilidades y valores, le permite ocupar una posición particular propia, que facilitará la interacción con su entorno. Genera oportunidades para utilizar el tiempo de manera intencional, los pacientes son esperados en distintos espacios donde se les da un lugar, se les invita a implicarse en lo que realizan teniendo en cuenta sus características así como sus gustos y preferencias, a contrastar sus habilidades con sus deseos e intenciones, a aprender a relacionarse y a desenvolverse en el entorno.
 
Proporcionan la posibilidad de que el paciente interactúe con el grupo social que da valor a su actividad, a las relaciones interpersonales, la comunicación, afectividad, etc. Posibilita que el paciente se enfrente como individuo a los requerimientos sociales y demandas la adecuación de su comportamiento.
 
Son muy diversos los objetivos que se pueden plantear en un recurso como el centro de día ya que dependerán tanto de la población atendida en número como por la heterogeneidad de alteraciones que presentarán este tipo de pacientes. De manera general, entre otros, podemos destacar los siguientes:
 
- Incrementar y mantener la independencia para la realización de las actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales, contribuyendo al mantenimiento del paciente en la comunidad, favoreciendo la adquisición y estabilización de las capacidades funcionales necesarias para el desarrollo de una vida independiente. Como se ha mencionado a lo largo de este artículo este tipo de déficits repercuten directamente en el funcionamiento cotidiano de la persona afecta por lo que se hace fundamental el abordaje de estas dificultades con el fin de adaptar o/y recuperar la función alterada a través del uso de actividades propositivas.
 
- Proporcionar una actividad ocupacional al sujeto, con el fin de orientar sus sentimientos de pertenencia al grupo, facilitando su integración social a través del intercambio de roles con los diferentes miembros de su contexto y permitiéndole sentir la responsabilidad que conlleva el saber que su entorno próximo espera algo de él.
 
- Facilitar la participación social, promoviendo sus habilidades para el uso del tiempo libre, así como de relación con los demás sujetos en situaciones sociales controladas. La ocupación a este nivel proporciona: autoestima, independencia, relaciones sociales, rol y estatus social.
 
- Orientar y promover las habilidades del sujeto para una posible futura integración laboral, facilitando el acceso a los distintos recursos laborales adaptados a sus necesidades. Llevando a cabo la valoración de las variables contextuales del sujeto de cara a una reinserción adecuada en relación con la posibilidad de adaptación al puesto de trabajo y la modificación de las tareas a desempeñar.
 
- Dada la importancia del apoyo familiar en estos procesos de rehabilitación a largo plazo no debemos olvidar como objetivo fundamental el mejorar la competencia de los cuidadores, así como, reducir la carga familiar y proporcionar respiro a los diferentes miembros de la familiar encargados del cuidado principal del paciente. Es básico, un correcto asesoramiento y disponibilidad por parte de los miembros del equipo rehabilitador para evitar niveles de estrés elevados e intentar explicar de manera comprensible las posibles conductas que para el familiar tienen una difícil explicación.
 
CONCLUSIONES
 
La amplia presencia de diferentes síntomas neuroconductuales en pacientes con daño cerebral adquirido, hace necesaria la intervención específica sobre estos trastornos, ya que sus repercusiones en el ámbito familiar y social del paciente son en gran medida disruptivas con el rol que desempeñaba el sujeto previo a la lesión.
 
Este cambio a su vez hace imprescindible el abordaje terapéutico de las familias de afectados, puesto que son un elemento clave para el éxito de los programas de intervención con los pacientes desempeñando un papel básico para el cumplimiento de las pautas terapéuticas recomendadas, generalización de aprendizajes y apoyo emocional del sujeto.
 
Por último destacar la mayor necesidad de recursos que faciliten la reintegración social del sujeto a través de una ocupación terapéutica, entendiendo por ésta la definida en estas líneas y no el mero hecho de "ocupar" el tiempo del paciente sin ningún propósito funcional.
 
La ocupación como elemento terapéutico ha demostrado su utilidad clínica para el tratamiento de los déficit neuroconductuales, pero son necesarias mayor número de investigaciones que justifiquen su uso en los diferentes programas de rehabilitación de manera científica, intentando solventar las dificultades metodológicas que este tipo de estudios requieren.
 
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