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Rehabilitación y Cuidado Integral de Pacientes con Ictus desde Terapia Ocupacional

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Para la mayoría de los pacientes que  han sufrido un ictus y han sobrevivido a él, la rehabilitación es una de las partes más importantes de su tratamiento. La Terapia Ocupacional entra dentro de este programa y readaptación a la nueva situación en la que se encuentra la persona, implicando en la medida de lo posible a la familia y/o cuidador principal.

 

Hay que tener presente que difícilmente ningún programa de rehabilitación pueda volver al paciente a la situación previa en la que se encontraba antes de sufrir el Ictus, sino que, dependiendo de la gravedad de éste y de otras muchas circunstancias, la lesión neurológica y las manifestaciones del daño cerebral serán recuperables en la medida de lo posible, pero sobre todo el objetivo fundamental del tratamiento irá enfocado a enseñar al enfermo a adaptarse a sus déficits, proporcionándole el máximo grado de autonomía posible en sus actividades de la vida diaria, y ayudándole con esto a recuperar su autonomía. El terapeuta ocupacional, entonces, llevará a cabo un tratamiento integral del sujeto, analizándolo de forma global, abarcando todas las áreas de éste que precisen de recuperación según la gravedad de la discapacidad, teniendo en cuenta sus necesidades y las de su familia para reducir al mínimo las secuelas funcionales y reeducar al paciente en las tareas de la vida cotidiana, tales como ir al baño, vestirse, alimentarse correctamente o retomar la sexualidad tras el ictus.

 

Una vez realizada la valoración del paciente, el terapeuta ocupacional establece un plan de tratamiento orientado a mejorar las áreas afectadas, se desglosa por áreas de valoración para que resulte más claro.

 

ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

 

El terapeuta debe reentrenar con el paciente y la familia aquellas actividades en la que presente dificultad, así mismo enseñarles el uso de ayudas técnicas que precise.


Gradualmente se incide sobre:

 

  • Volteos y movilidad en la cama. Ejercicios a realizar diariamente en la misma.

 

o Despegar la pelvis de la cama

o Abrir  y cerrar las rodillas

o Girar las rodillas juntas hacia la derecha e izquierda sin mover los hombros

o Trasladar hacia arriba/abajo y derecha/izquierda en la cama.

 

  • Paso decúbito supino a sedestación, equilibrio y control de tronco al borde de la cama. Sedestación primero al borde de la cama y con asistencia, hasta conseguirla independientemente contra la resistencia al empuje. Hay que insistir en la correcta alineación de todos los segmentos.
  • Alimentación: indicándoles la postura correcta para comer (sentados con los dos pies apoyados en el suelo, espalda recta apoyada sobre el respaldo de la silla, brazo pléjico/parético sobre la mesa y comiendo plato por plato no con la bandeja entera).
  • Transferencia a la silla de ruedas, a la cama, al W.C., a la ducha/bañera,…
  • Aseo personal delante del lavabo: lavarse la cara y las manos, lavarse los dientes, peinarse, afeitarse, etc.
  • Vestido: primero la parte superior, después la parte inferior y al final incluyendo las prendas más complejas, ropa interior. Hay que tener en cuenta el lugar donde se coloque la ropa y la posición de la misma para que no haya riesgo de caídas. Secuenciar las tareas y proporcionar al paciente las estrategias necesarias para que pueda hacerlo de una manera óptima.
  • Baño, incluyendo las trasferencia a la bañera o plato de ducha. Siempre se realizará esta actividad en sedestación.
  • Deambulación por la habitación con o sin ayudas técnicas en diferentes posiciones y direcciones. También por la planta y el hospital fomentando la interacción con otros pacientes. En aquellos en que no sea posible la marcha se le enseña a autopropulsar su silla de ruedas para que se muevan de forma autónoma.
  • Subir y bajar escaleras, con o sin ayudas técnicas.

 

 

TRATAMIENTO MOTOR

 

Se suele orientar el tratamiento de las deficiencias motoras basándose en principios de abordaje del control motor (Bobath), aunque también se utiliza en función de las características de cada paciente, técnicas de estimulación señorial (Rood) y de facilitación neuromuscular propioceptiva (Kabat).

 

La intervención motriz debe seguir una serie de fases:

 

En primer lugar el tratamiento del tronco, a continuación cintura pélvica y miembro superior y posteriormente la cintura escapular y miembro superior. El trabajo se realiza de forma global (Ej. Cuando se esté trabajando la cintura pélvica no nos olvidaremos del miembro superior, pero bien es cierto que no podemos incidir eficazmente sobre éste si el control postural es precario).

 

Hay que reeducar la simetría y el equilibrio asesorando tanto a la familia como a cuidadores en medidas higiénico posturales para facilitar posiciones correctas que disminuyan tono  muscular y eviten futuras complicaciones.

 

Cuando el paciente esté en sedestación (silla, cama, silla de ruedas), hay que corregir su postura, resulta de gran utilidad colocar un espejo frente a ellos, para que tengan una referencia visual y puedan posicionarse correctamente. Deben tener el tronco de lo más erguido posible únicamente con las curvas fisiológicas, no potenciando posturas anómalas. La cintura pélvica y la escapular correctamente alineadas, de esta manera la carga de peso sobre ambas caderas es homogénea. Actividades muy útiles en este aspecto serán de aquellas que refuercen anteversión y retroversión pélvica y la alternancia de carga entre una cadera y otra. El paciente bebe mantener sentando los pies correctamente apoyados sobre el suelo, ligeramente separados. Si el pie afecto no tiene un buen apoyo, hay que mejorarlo realineando los segmentos anatómicos del miembro inferior (cadera, pierna, rodilla y pie) e inhibiendo la actividad muscular que lleva al pie a dorsiflexión e inversión. Son de gran utilidad movimientos de flexo-extensión de tobillo, alargar el tibial posterior (una mano sostiene el talón y la otra va subiendo a lo largo del tibial posterior), elongar la fascia plantar, abrir los dedos, dar forma al arco anterior con el talón apoyado en el suelo, etc.

 

Cuando el control del tronco está conseguido se trabaja el equilibrio y reacciones de enderezamiento en bipedestación. Algunas propuestas son:

 

  • Actividades muy variadas sobre una mesa colocada frente al paciente.
  • Trabajo sobre pared (tableros con fichas para ensartar, telares sencillos y adaptados).
  • Ejercicios con pelota Bobath sobre la mesa posicionando a la vez los miembros superiores, etc.

 

Conseguidos los pasos anteriores y junto con el departamento de fisioterapia se entrena al paciente en el correcto patrón de marcha. Es importante practicar la deambulación tanto en exteriores (jardín, calle,…) como en interiores (planta, hospital,…).

 

TRATAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

 

El patrón típico que presenta el miembro superior espástico de los pacientes que han sufrido un Ictus es el siguiente: aducción y rotación interna de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo y flexión de muñeca y dedos.

 

El miembro superior debe trabajarse después de haber logrado un buen control de tronco, si trabajamos el brazo antes que el tronco se puede provocar un hombro doloroso.

 

Antes de iniciar la actividad con el miembro superior afectado hay que inhibir el tono que presenta en exceso. Esto se consigue mediante un correcto posicionamiento, colocando al paciente en posturas inhibitorias y relajando la musculatura flexora. A continuación se estimulan aquellos grupos musculares más debilitados mediante técnicas que proporcionen una estimulación sensorial controlada, algunas de ellas son:

 

  • Estimulación táctil: cepillado táctil, toque ligero, percusión…
  • Estimulación propioceptiva. Estiramientos, golpeteo, presión, comprensión ligera…
  • Facilitación con frío.

 

El tratamiento comenzará en sentido proximal a distal, por lo tanto las actividades en un principio implicarán patrones de movimientos amplios (Ej. Lanzamiento y movilización de pelota en diferentes planos, tejido de telar de pared, juego de damas sobre pared). Las actividades que se propongan deben ser simétricas y simples, sobre todo al comienzo del tratamiento, simétricas para aprovechar el refuerzo contralateral a la vez que aumenta la habilidad y destreza en el miembro sano, y simples para evitar la frustración. Es conveniente realizar las actividades con los dedos de las manos entrecruzados ya que éstos están en abducción, inhibiendo así los reflejos y además el miembro sano facilita el movimiento existente o no del parético/pléjico. Una vez se han conseguido los movimientos amplios y un control más adecuado del hombro y codo, se pueden hacer actividades de fortalecimiento. Conforme aparece el control voluntario se debe progresar hacia actividades más complejas con el fin de mejorar el movimiento coordinado de prensión y liberación.

Las actividades propuestas deben seguir el orden de recuperación motora del miembro superior, es decir:

 

  • Flexión de hombro
  • Flexión de codo combinada con flexión de hombro
  • Flexión de muñeca y dedos
  • Supinación de antebrazo
  • Flexión selectiva de hombro y codo
  • Extensión selectiva de hombro y codo
  • Flexión y extensión de todos los dedos

 

Cuando aparece la contracción activa de grupos musculares se inician los ejercicios activos para que el paciente empiece a adquirir conciencia del esquema corporal perdido y para crear patrones cerebrales de movimiento, basándose en la repetición. Antes de oponer grandes resistencias, se trata que los movimientos sean funcionales, coordinados y bien controlados por el sujeto.

 

También hay que intervenir desde Terapia Ocupacional sobre las deficiencias motoras secundarias al accidente cerebrovascular son:

 

· Subluxación de hombro: resultan útiles los dispositivos de posicionamiento para el brazo para proporcionar una fuerza positiva hacia arriba al hombro hemipléjico y las tablas para el brazo a la silla de ruedas del paciente, que apoya al brazo aproximadamente 45 grados de abducción y la muñeca y los dedos en una posición funcional.

 

· Prevención de contracturas: se desarrollan cuando los miembros pertenecen en una sola posición. Se evitan mediante movimientos pasivos en el miembro varias veces al día y colocando el brazo en la posición opuesta al patrón existente. Aquí toma una enorme importancia las medidas higiénico-posturales que se enseñan al paciente y a la familia.

 

· Síndrome hombro-mano: caracterizado por dolor en el hombro  y mano, así como edema no depresible en ésta. El tratamiento consiste en disminuir el edema y el dolor e incrementar el movimiento.

 

Si se trata de un paciente flácido hay que posicionar el miembro superior correctamente, estimulándolo sensitivamente sin perder de vista los cambios que se produzcan en el mismo al trabajar con el brazo sano.

 

Suelen ser muy frecuentes las reacciones asociadas (reacciones musculares reflejas desprovistas de control voluntario) y los movimientos en bloque. Las primeras aumentan el patrón patológico desencadenándose cuando el paciente realiza actividades con el miembro sano, al bostezar, toser, al realizar actividades homólogas. Se inhiben relajación del miembro afecto seguida de autocontrol por parte del paciente. Los movimientos en bloque aparecen con patrones de flexión o extensión donde el paciente es incapaz de combinarlos o disociarlos para conseguir movimientos selectivos. Hay que lograr un equilibrio entre agonistas/antagonistas (Ej. Coger tacos en flexión de codo con apertura y cierre de dedos y depositarlos en una caja con el codo en extensión mientras le lleva con el antebrazo en pronación) muy útil para corregir estos movimientos y para el tratamiento del miembro de superior en general, es el Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo o Método Perfetti.

 

TRATAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA Y SUPERFICIAL

 

En el tratamiento de la sensibilidad profunda el objetivo principal es que el paciente sepa distinguir posiciones y dirección del movimiento. Las actividades utilizadas son muy variadas entre ellas:

 

  • Imitación por parte del paciente de las posiciones en la que coloca el terapeuta miembros inferiores y superiores, primero frente a él, luego frente al espejo.
  • Hacer apoyos con la muñeca con la muñeca en extensión sobre una mesa.
  • Coger objetos de diferentes tamaños.
  • Ejercicios contra resistencia  (lijar sobre una mesa...)
  • Botar una pelota, etc.

 

La sensibilidad superficial se trabajará estimulando con distintos tejidos, presiones, temperaturas.

 

TRATAMIENTO DE DÉFICIT PERCEPTIVOS/COGNITIVOS

 

El tratamiento del déficit perceptivo, variará en función de los problemas específicos que presenta cada paciente, a continuación se exponen unas recomendaciones generales:

 

Síndrome de negligencia: paso previo al tratamiento es explicar al paciente y a su familia la naturaleza del problema, intentando disminuir la confusión que ello provoca. Al dirigirse al paciente hay que hacerlo por el lado afecto para estimular y ayudar a que tome conciencia de ese lado. Si la negligencia persiste pueden ser necesarias modificaciones ambientales en su domicilio como cambiar la orientación de la cama o los muebles, para facilitar el contacto con el entorno. Las técnicas de mayor eficacia utilizadas desde la Terapia Ocupacional son las de compensación. Su objetivo es mejorar la orientación del paciente hacia su lado con negligencia y aplicar estratégicas que mejoren la búsqueda visual en el espacio. Este trabajo debe generalizarse al reentreno de las actividades cotidianas.

 

Hay que incidir en este punto sobre el tratamiento de los problemas de planificación motora y en las apraxias. La intervención se dirigirá  a que los pacientes vuelvan a automatizar los pasos a seguir al realizar las tareas, en el caso de las ABVD se empieza por actividades sencillas, como peinarse, lavarse la cara, alimentación,…     

          

La actividad se desglosa paso a paso, reforzándolos mediante repetición, para que el paciente los vaya de nuevo integrando. Resulta una tarea sumamente costosa que requiere la implicación de la familia y cuidadores para que estas actividades se generalicen a lo largo de todo el día, no sólo durante la sesión de tratamiento de Terapia Ocupacional. Cuando el paciente tenga apraxia del vestido, requerimientos previos a vestirse serán enseñar al paciente, nociones espaciales, para luego incidir en el punto anterior paso a paso en la tarea.

 

Si existen problemas cognitivos (memoria, lenguaje, cálculo, orientación, etc.) se llevan programas de entrenamiento en estos déficit, aun así, la presencia de los trastornos cognitivos se considera un factor de mal pronóstico de recuperación en los pacientes con Ictus. La pérdida de memoria puede estar relacionada con déficit subyacentes preceptúales o atencionales, desde terapia ocupacional la adaptación al entorno para evitar distracciones y para elaborar estrategias que aumenten el nivel de alerta es muy importante. A la hora de proponer actividades o tareas a pacientes con problemas de memoria tenemos que reducir la información a recordar, presentar el material de forma lógica y estructurada, crear rutinas diarias que engloben las principales actividades del día, favorecer el empleo de ayudas externas,…

 

Otro aspecto a reseñar en este apartado es la falta de conciencia de las limitaciones que presentan algunos pacientes. No se dan cuenta de fallos en su funcionamiento (intelectual, motriz, social,…) y pretender volver a retomar su vida anterior sin tomar las medidas necesarias para garantizar que lo hagan de forma segura y eficaz. Desde Terapia Ocupacional hay que intentar que el paciente vaya afrontando de forma progresiva sus dificultades, comenzando por las que para él son más evidentes, enseñándole los problemas que presenta su relación con las actividades que realiza sin que se sienta ofendido.

 

En el área social el principal objetivo es que el individuo retorne su vida previa, para ello hay que aprovisionarle de las adaptaciones y ayudas técnicas necesarias para que vuelva a retomar intereses de ocio y sus relaciones sociales. En el caso de que desempeñen actividad laboral intento reorientarles en este aspecto, aunque la mayoría después del ingreso en el hospital son derivados a centros especializados de reorientación laboral.

 

CONCLUSIONES

 

El objetivo que se plantea la Terapia Ocupacional es la rehabilitación o mantenimiento de las capacidades del individuo desde el punto de vista de la globalidad, es decir, trabajando aspectos físicos, cognitivos y sociales, con el fin de conseguir la máxima independencia posible, promover la salud y mejorar la calidad de vida del paciente. La intervención del Terapeuta Ocupacional incluye la evaluación mediante observación clínica estructurada, así como a través de la administración de pruebas estandarizadas o no estandarizadas.

La problemática que presenta el paciente hemipléjico es compleja, por este motivo, el terapeuta debe planificar un programa terapéutico que permita subsanar las necesidades individuales del paciente, ayudándole a conseguir la máxima capacidad funcional.

 

Cuando se interviene, debe hacerse de forma global sobre las áreas del mismo, es decir, no centrarse solamente sobre los problemas motores olvidando el reentreno de actividades de vida diaria o dejando a posteriori los problemas perceptivos. Al contrario, se avanza de forma conjunta sobre todos los aspectos. No se deben olvidar aquí, los intereses y expectativas que tengan los pacientes y sus familiares para adecuar nuestro tratamiento en la medida de lo posible a los mismos.

 

La pérdida prolongada o irreversible de la autonomía, como consecuencia de los déficits neurológicos residuales tras un ictus, pone en marcha un proceso de adaptación en el paciente y en su familia. Todos los miembros de la familia y sobre todo el cuidador principal, deben reajustar sus vidas para proporcionar la atención y los cuidados que el paciente precisa lo que provoca una alteración en la integridad familiar y en la calidad de vida del cuidador. Se debe ayudar a los familiares en este proceso, aminorando la carga que ello representa, el terapeuta debe enseñar técnicas para el manejo de su familiar cuando éste no consiga un alto nivel de autonomía (levantarle de la cama, llevarles al baño, etc.) además de asesorarles sobre las modificaciones que tengan que realizar en su hogar si el paciente vuelve a casa y del uso y mantenimiento de las ayudas técnicas que vayan a precisar estos pacientes.

 

Cada individuo es único y por lo tanto la evaluación y tratamiento que se lleve a cabo sobre ellos será diferente dependiendo de sus capacidades y déficit. No existen recetas ni técnicas únicas, los terapeutas tienen que saber conjugar todos los conocimientos de forma coherente y eficaz para poder atender las necesidades específicas de nuestros pacientes.

 

Fuente: Asociación de Familiares y Enfermos de Ictus de Granada



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